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     2018年国家组建医疗保障局,医改进入“深水区”,医疗、医药、医保“三医联动”是深化医改的基本要求。近年来,政府为解决看病难、看病贵问题采取了规范诊疗行为、提高医保筹资水平和报销比例、加强医疗监管等一系列和医保紧密相关的具体举措。2015年《全国医院医疗保险服务规范》的发布,将医院医保管理纳入科学化、规范化、精细化的轨道。目前对医院来讲,医保资金已经占其收入的绝大部分,医保的精细化管理就显得尤为迫切。为落实国家发展改革委、卫计委《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》和人社部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》的主要精神,我中心决定举办“医院医保与物价精细化管理暨病种分值结算政策应对策略、病案首页填写、物价收费、DRGs、病种控费与拒付风险管控培训班”。本次论坛将围绕医疗物价改革、医保资金管理、医保质量管理与评价、医保拒付管理与医保智能审核、参保者的就医管理、 付费方式改革等相关专题进行交流学习,共享标杆医院的医保管理实践经验。

疑难解惑

(1)医院医保费用拒付受哪些因素影响?

(2)医院医疗保险资金预算指标怎样分解与考核?

(3)DRG支付模式对医保管理中的工作有哪些影响?

(4)新的医疗物价改革的应对策略是什么?


会议安排

广州班:9月07日—09日                  (7日全天报到)

北京班:9月14日—16日                  (14日全天报到)


会议拟聘请专家

拟聘请卫生、医保等行政管理部门的有关领导、国家DRGS中心、三甲医院的医保办主任、知名的医保物价管理专家、教授等主讲,内容为政策法规、医保风险管控、医保办主任履职能力提升、医保拒付风险、物价精细化管理等内容。授课方式以课堂授课为主,辅以大量精彩案例分析。

参会对象

各医院院长或主管副院长、医保处(科、办)、医务处、财务科、物价办、绩效考核办、信息中心、药剂科、护理部、质控科、病案科等相关科室负责人;各科室医保专管员;各社区服务卫生中心主任及医保负责人、各乡镇卫生院院长及医保负责人。

培训费及报名

培训费:1500元/人(含会期两天午餐)

资料费:120元/人(微信报名每人免120元资料费)

微信号公众号:huayidongli

学分证:100元/证(可自由选择),报到时收取

备注:

     1、食宿统一安排,费用自理。

     2、团队五人参会免除一位带队领导会务费!

会务咨询

手  机: 18906415326

E--mail:18906415326@163.com       


课程安排

(一)新医改政策下的按病种分值结算专题

一、按病种分值结算的现状

   1、江苏淮安、广东中山按病种分值结算进展情况分析

   2、按病种分值结算的原因

   3、目前按病种分值付费的现状

二、按病种结算的方法与路径

1、各地及广州医保按病种分值结算方法介绍

2、按病种分值付费关键点

3、按病种分值付费的方法

  (1)适应范围  

  (2)基准病种及其分值的确定(案例分析:食道癌手术)

  (3)费用异常病例的病种分值确定(案例分析)

  (4)无病种分值病种           

  (5)权重系数如何确定

  (6)考核指标(系数)如何制定  

  (7)预算管理:全市支出总额

  (8)预算管理:月预结算        

  (9)年终清算的操作注意点

三、年度清算举例(广州医保)

   1、计算定点医疗机构年度分值

   2、全市病种每分值费用计算(分步算)

   3、全市病种每分值费用计算(不分步计算)

   4、各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算付总额计算

   5、决算支付总额计算方法 

   6、年终清算涉及关键指标

   7、医院如何应对          

   8、按病种分值付费思考

(二)医疗服务价格政策解读

   1、医疗物价改革对医院经济运营的影响分析及管理对策;

   2、详解《医疗服务价格》中基本框架、项目编码、名称、内涵、除外内容、计价单位、收费价格和说明等方面的实战应用技巧;

   3、现阶段医疗服务价格管理特征

   4、按病种、诊断单元、服务单元、签约服务包医疗服务定价方式的实战应用;

   5、医疗服务价格及管理模式

(三)医院医疗服务价格管理的实施与操作(本课程首次启用MBA授课方式——行动式学习,让您参与课程中,破解实施的障碍,学习解决问题的工具和方法)

   1、医院物价体系建设                 

   2、医院物价团队人力资源管理

   3、医院物价管理案例分析             

   4、等级医院评审条款解析

   5、医院医疗服务价格管理机构设置     

   6、医院医疗服务价格管理机构工作分工

   7、物价管理案例一:乳腺病去调研     

   8、物价管理案例二:手术项目成本分析

   9、物价管理案例三:临床科室收费自查

(四)医保付费方式改革经验分享

1、由总额控制下和医保考核目标与精益管理

   1)医院医保专员队伍建设案例分享

   2)总额目标与医保质量建设管理

   3)医院单病种管理的服务策略与单病种程序架构

   4)以稽查问题为抓手,不断强化规范医疗行为和规则管理(案例:医保智能稽查住院系统查扣事项)

2、建立医保总额综合分析系统,实现量化统计自检

   1)精准总额控费目标,实现从专科到医师的自我管理

   2)数据调整:各种稽查违规数据分布及剔除

   3)按市医保规则进行的各类费用类别归集费用自动生成结构占比表

   4)精准助力学科效率效益与前瞻——科室成本、收入、效益分析

   5)市职工医保住院费用分析

   6)案例1:某医院按病种付费在医院的实施分析;

   7)案例2:DRG支付模式在某医院医保管理中的实践;

   8)案例3:某医院医保付费总额控制之下的医保管理探索。

(五)DRGs应用与医保支付

1、DRGs的分组与应用

   1)DRGs基本策略与分组方式

   2)基于ADRGs到DRGs的统计

2、基于DRGs的评价

   1)医疗服务绩效评价应用

   2)DRG的应用原理与权重设定的方式

   3)案例:DRGs绩效评价指标举例

   4)案例:基于DRGs绩效评价指标计算:低风险组死亡

   5)案例:基于DRGs绩效评价结果  6)利用DRGs制定平均住院日计划

3、基于DRGs的支付

   1)DRGs的应用原理 

   2)定额付费费率形成的基本原理

   3)DRG付费的原理与工作模式

4、支付试点评价

   1)项目背景和评价方法

   2)试点医院服务评价与DRGs-PPS权重表

   3)用于本次评估的定量评估指标

   4)试点医院与对照医院主要指标比较 

   5)效果评价与改进建议

(六)医疗保险资金的管理

   1、医疗保险资金的年度预算编制与申报;

   2、医疗保险资金的分类管理与结算(按项目付费、按病种付费、按床日付费、按定额包干结算、按总额预付年终考核结算的管理细则与结算注意事项);

   3、案例:某医院医疗保险资金对账与催欠实践经验分享;

   4、案例:某医院医疗保险资金会计核算实务与日常财务管理表单分享;

   5、科室医疗费用指标的动态监测与反馈实务。

(七)医疗保险拒付与风险管理

   1、医疗保险谈判机制探析与案例分析;

   2、案例:某医院医疗保险拒付的管理流程、风险防范、奖惩办法与原因分析;

   3、医院医疗保险费用内部审核管理新进展;

   4、案例:某医院医保智能审核系统在医保管理中的应用;

   5、案例:某医院医疗保险患者住院风险管理与防范办法。