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      医保支付的项目总体是有诊疗项目库和材料库的范围的,就像药品目录范围一样,在这个范围里的项目被分成不同的支付方式。

       经常有参保人员来咨询,在医保定点医疗机构就诊,为什么有的项目百分之百不用自己出钱,有的项目自己出一部分,有的项目要自费,医院会不会弄错啊?有没有规定啊?

      的确,医保是有规定的。诊疗项目中一般有医保全额支付、部分支付和不予支付三种方式。这里主要介绍不予支付和部分支付的诊疗项目。



 医保不予支付的诊疗项目
1、服务项目类

      病历工本费、磁卡工本费等;出诊费(不包括家庭病床查房费)、会诊费等;特需医疗服务项目。

2、非疾病治疗项目类

     (1)各种美容、整形项目:如皮肤色素沉着、痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、美容性洁齿、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等。

     (2)矫形治疗项目:(先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外):如腋臭、口吃、牙列不整、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、种植牙、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目。

     (3)各种健美治疗项目:如减肥、增胖、增高等。

     (4)各种健康体检项目:如职工体检、疾病普查等。

     (5)各种预防、保健性诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等。

     (6)各种医疗咨询、健康预测诊疗项目:如各种疾病咨询费(二、三级精神卫生防治机构开展的心理咨询除外),指脉仪、微循环检查仪、经络诊断仪(包括中医电脑诊断仪)、生命信息诊治仪等。

     (7)各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等。

3、诊疗设备及医用材料类

     (1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术(帕金森病)等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。

    (2)各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品:如矫形鞋、助力器、健脑器、颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、皮下给药装置、快速血糖检测仪、电话传输心电图监护系统(心脏BP机)、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、轮椅、健身按摩器,各种磁疗用品等。

    (3)市物价局、市卫生局、市医保办规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

    (1)各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。

    (2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。

    (3)近视和斜视眼的矫形术。

    (4)气功疗法、音乐疗法(精神病除外)、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。

    (5)抗肿瘤细胞免疫疗法(如LAKE细胞治疗等)。

5、其它

    (1)组织间粒子植入术、脑循环分析检测、外周血淋巴细胞微核试验、外周血淋巴细胞染色体畸变分析、胃蛋白酶原I测定、胃蛋白酶原II测定、配偶单个核细胞免疫、封闭抗体独特型抗体检测、封闭抗体检测、胎儿纤维连接蛋白(fFN)检测预测早产、串联质谱遗传代谢病检测。

    (2)各多项肿瘤标志物芯片检测项目。

    (3)无痛人流服务项目所涉及的麻醉操作、麻醉监护、麻醉药品及麻醉材料等。

    (4)激光血管内照射疗法、激光血管内照射加输液疗法、半导体激光血液疗法、光照磁极化、血磁吸附去脂净化平衡疗法、血液平衡稀释、血清疗法、半导体血液疗法。

    (5)各种科研性和临床验证性的诊疗项目。

    (6)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

    (7)各种疫苗预防接种时涉及的检查、化验、用药治疗等项目。

    (8)因自杀、自残(精神病除外)、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目。

医保支付部分费用的项目

      医保支付部分费用的诊疗项目主要分为两种:医保按比例支付部分费用的项目和医保按定额支付部分费用的项目。

1、诊疗设备类

    (1)核磁共振成像装置(MRI)检查治疗费;

    (2)心脏及血管造影X 线机(含数字减影设备)(DSA)检查治疗费;

    (3) 单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)检查费;

    (4)高压氧治疗费(抢救治疗除外);

    (5)体外震波碎石治疗费。

      应用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费,先由参保人员按10%比例现金自付,其余费用再按基本医疗保险规定支付。
2、一次性使用及植入性医用材料类

        按比例支付的项目:

     (1)人工晶体材料费; 

     (2)心脏瓣膜材料费;

     (3)冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费;

     (4)外周血管、神经血管疾病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用。

      应用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费,先由参保人员按20%比例现金自付,其余费用再按基本医疗保险的规定支付;应用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费,先由参保人员按30%比例现金自付,其余费用再按基本医疗保险的规定支付。

       限定最高支付标准的项目:

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      最高支付标准以下(含最高支付标准)的,根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付,最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。

3、其它事项

     (1) 高压氧抢救治疗的以下指征之一者,不纳入医保部分支付诊疗项目范围,仍按基本医疗保险的规定支付:

      各种原因引起的心跳、呼吸骤停;急性中枢及末梢循环衰竭;急性一氧化碳及其它有害气体中毒;急性神经损伤;厌氧菌感染;急性减压病。

      (2)诊疗设备类项目中需要使用造影剂的,医保支付范围和支付办法按照《上海市城镇职工基本医疗保险药品目录》的规定执行。

      (3)本市城乡居民基本医疗保险参保人员暂不执行职工基本医疗保险关于部分诊疗项目分类支付的规定。


医保约定服务的诊疗项目

       未列入医保诊疗项目约定服务的定点医疗机构,其发生的以下诊疗项目医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。具体包括:

1、治疗项目类

    (1)冠状动脉疾病介入治疗;

    (2)肾脏移植治疗;

    (3)血液透析治疗;

    (4)高压氧治疗;

    (5)恶性肿瘤放射治疗;

    (6)造血干细胞移植治疗;

    (7)人工心脏起搏器植入治疗;

    (8)人工关节置换治疗。

2、诊疗设备类

     (1)心脏及血管造影X线机(含数字减影设备DSA,大型);

     (2)磁共振扫描装置(MRI)


      最后,要提醒一句,千万不要理解为除了上述不予支付的项目,其余项目医保都支付。医保支付的项目总体是有诊疗项目库和材料库的范围的,就像药品目录范围一样,在这个范围里的项目被分成不同的支付方式。

图文来源:健康界

                           

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哪些诊疗项目医保不予支付?

发布者:健康界
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